Симптомы туберкулеза лёгких

Автор: | 02.10.2018

Симптомы туберкулеза лёгких

(TUBERCULOSIS PULMONUM)

Заражение туберкулезом происходит большей частью аэрогенным путем — при вдыхании мельчайших капелек или частичек высохшей мокроты, содержащей патогенные вирулентные микобактерии. Кроме того, микробы могут проникнуть в легкие по лимфатической и кровеносной системам им кишечника при заражении через пищу, а также на лимфатических узлов и других органов.Формы туберкулеза

Большей частью первичная туберкулезная инфекция заканчивается благополучно. О перенесенном в прошлом заражении свидетельствуют положительные реакции на туберкулин при накожном, внутрикожном или подкожном его введении (пробы Пиркета, Манту, Коха). Следствием первичной инфекции являются, кроме того, отдельные или рассеянные, но неактивные инкапсулированные, омелотворенные или окостеневшие очаги и рубцы в легких и лимфатических узлах.



Если под влиянием каких-нибудь небчагоприятных причин реактивная способность и иммунобиологическая устойчивость организма снижаются, то такие очаги обостряются, а находящиеся в них микобактерии размножаются и распространяются лимфогенным, гематогенным, бронхогенным или контактным путем. Так возникает вторичный туберкулез легких.

Его развитию способствуют недостаточное или неполноценное питание (резкое ограничение животных белков и витаминов), перенапряжение и истощение центральной нервной системы, психическая травма, глубокие нарушения обмена веществ (диабет), тяжелый вирусный грипп, корь, профессиональное запыление легких двуокисью силиция (кремнезема) и т. д.

Определенную роль играет также длительное и частое повторное заражение туберкулезными микобактериями при тесном соприкосновении с бациллярным больным в семье, школе, на производстве. Под влиянием такой массивной экзогенной суперинфекции в части случаев обостряются старые или образуются новые специфические изменения в легких. Различают следующие клинические формы туберкулеза.

А. Легочный туберкулез.

Формы туберкулеза:

  1. Первичный комплекс.
  2. Туберкулез бронхиальных желез.
  3. Острый милиарный туберкулез.
  4. Подострый и хронический диссеминированный туберкулез легких (гематогенный).
  5. Очаговый туберкулез легких
  6. Инфильтративный туберкулез легких: а) инфильтраты; б) инфильтрирования.
  7. Творожистая пневмония.
  8. Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
  9. Цирроз.
  10.  Плеврит.

Характер течения.

  1. Фаза развития:

а) инфильтративная; б) распад, обсеменение: в) рассасывание; г) уплотнение, обызвествление.

  1. Распространение и локализация по полям легкого, в каждом легком отдельно,
  2. Степень компенсации: а) компенсированный — А; б) субкомпен- сированный — В, в) декомненсириванный— С. 4. Бацилловыделение БК-, БК+, БК ±.

Б. Внелегочный туберкулез.

Формы:1. Туберкулез костей и суставов.

2. Туберкулез периферических желез

3.Туберкулез кожи.

4.Туберкулез серозных оболочек (перикардит, перитонит, полисерозит).

5.Туберкулезный менингит.

6.Туберкулез гортани.

7. Туберкулез кишечника.

8.Туберкулез мочеполовых органов.

9.Туберкулез других органов.

10. Хроническая туберкулезная интоксикация (I1, I2) у детей.




Симптомы.

Клинические проявления легочного туберкулеза зависят не только от вида и степени морфологических повреждений легочной ткани и других органов, но прежде всего от характера и тяжести наступающих функциональных расстройств. В части случаев заболевание протекает без выраженных симптомов.

Такое состояние скорее отмечается при ранних формах процесса, когда специфические изменения в легких и других органах незначительны и ограничены, а туберкулезными микобактериями образуется мало токсических веществ.

Возможно бессимптомное течение и более  развитых форм болезни. Но большей частью в начальном периоде инфекционного процесса, а тем более в эволютивной его фазе наблюдаются различные общие расстройства, обусловленные дисфункцией нервной системы, главным образом ее вегетативного отдела: повышенная возбудимость и быстрая утомляемость, плохой сон и пониженный аппетит, головные боли и потливость, в особенности ночью а ранним утром.

Часто при этом отмечается лихорадка главным образом в виде субфебрильной температуры (до 37.5°) Нарушения терморегуляции более выражены при остром милиарном туберкулезе, массивном инфильтративном процессе, особенно при казеозной пневмонии.

Частый признак туберкулеза легких — кашель сухой или с выделением мокроты. Важными симптомами являются кровохарканье и легочное кровотечение. Они встречаются при всех формах туберкулеза, но наиболее часто при фиброзно-кавернозных, инфильтративных и цирротических процессах. Кровотечения обусловлены повреждением целости более крупных кровеносных сосудов, иногда изъязвлением ветвей легочной артерии или расширенных вен, особенно в стенке или полости каверны.

В происхождении кровохарканий и легочных кровотечений играют роль и нервнорефлекгорные механизмы, нарушения обмена веществ на почве диабета или гипо- и авитаминоза С, а также гиперергическое состояние организма, например при вирусном гриппе.

Одышка и цианоз наиболее выражены при милиарном туберкулезе, творожистой пневмонии, распространенном хроническом фиброзно-кавернозном и обширном цирротическом процессе. При вовлечении в процесс плевры больные жалуются на боли в груди, плечах, спине, под лопаткой. При одновременном поражении других органов появляются новые признаки.Так, при туберкулезе гортани затрудняется глотание (дисфагия) и изменяется голос (дисфония).

Боли в животе и диспепсические расстройства возникают при специфическом поражении кишечника и брыжеечных лимфатических узлов Болезненное и частое мочеиспускание появляется при туберкулезе мочевой системы.

Характер изменений, определяемых при физикальном исследовании больного, зависит от формы, тяжести и давности легочного туберкулеза. Общее истощение, резкое уплощение грудной клетки, значительная бледность кожных покровов, лихорадочный румянец на обеих щеках или на одной щеке (на стороне преимущественного поражения легкого) отмечаются главным образом у больных хроническим туберкулезом легких. Такие изменения отсутствуют при ранних и нераспространенных формах процесса .

При наличии свежего очагового, подострого и ограниченного гематогенно диссеминированного туберкулеза и небольшого инфильтрата можно лишь на ограниченном участке, и то непостоянно, прослушать сухие или мелкопузырчатые влажные хрипы, главным образом при глубоком дыхании и после покашливания больного. Скудны физикальные изменения в начальной фазе острого милиарного туберкулеза. Но при слиянии очагов и образовании крупных инфильтратов, особенно при творожистой пневмонии, перкуторный звук становится притупленным, дыхание — везико бронхиальным или бронхиальным, с большим количеством крепитируюших.

Мелко- и среднепузырчатых влажных хрипов. Небольшие свежеобразованные, а тем более центрально расположенные каверны малодоступны физикальному исследованию, как и блокированные полости распада, не сообщающиеся с дренирующим бронхом. Распознавание крупных каверн, особенно с плотными фиброзными стенками, не представляет затруднений.

В этих случаях определяются симптомы Винтриха и Герхардта, прослушивается амфорическое или бронхиальное дыхание, а также много влажных и звучных средне и крупнопузырчатых хрипов. Выраженные физикальные симптомы отмечаются также у больных хроническим диссеминированным и цирротическим туберкулезом лёгких, что обусловлено эмфиземой диффузным склерозом, деформацией бронхиального дерева, плевральными наслоениями, а нередко и застойными явлениями в малом круге кровообращения.

При рентгенологическом исследовании просвечивании на обычных, прицельных, профильных и послойных снимках (томографии) обнаруживаются очаговые ткани различной величины формы и плотности. Легочные каверны разнообразны по величине и форме. Их диаметр колеблется в пределах от 0,5 до 15— 20 см. Они имеют округлую или бухтообразную, серповидную или бобовидиую формы с тонко очерченными или плотными стенками, более или менее выраженной зоной перифокального воспаления.

При динамическом рентгенологическом исследовании можно установить изменение характера теневых образований в легких. В благоприятных случаях наблюдается их рассасывание, уплотнение или обызвествление, образование фиброзных тяжей, уплотнение и подтягивание кверху корней легкого, уменьшение размеров и закрытие каверн. При естественном течении болезни сепаративные процессы протекают крайне медленно — обычно ни протяжении нескольких месяцев или лет.

При прогрессировании лёгочного туберкулеза очаги увеличиваются или сливаются друг с другом, вокруг них образуется перифокальное воспаление, распадаются инфильтраты, увеличиваются размеры каверн, происходит новое бронхо или лимфогематогенное обсеменение. Под влиянием колинсотерапии, применения стрептомицина, фтивазида и других химиотерапевтических средств репаративные процессы ускоряются.

Важный признак легочного туберкулеза — обнаружение туберкулезных микобактерий в мокроте, а при ее отсутствии — в промывных водах желудка или бронхов, в мазках слизи из гортани. При скудном бацилловыделении, помимо исследования мазков мокроты по Циль-Нильсену, применяют метод обогащения (флотацию), производят посевы мокроты, слизи, промывных вод на питательных средах или впрыскивают эти материалы морским свинкам. Имеет значение, особенно в лечебном отношении, определение чувствительности микробов к стрептомицину, фтивазиду или другим химиотерапевтическим средствам, что следует производить как до начала, так и в процессе лечения.

Картина крови при начальных формах туберкулеза легких и в период ремиссии обычно не имеет отклонений от нормы. Только в части случаев при этом отмечается относительный лимфоцитоз, небольшой сдвиг нейтрофилов влево и нередко ускоренная РОЭ.

При прогрессировании болезни в особенности осложненной туберкулезом кишечника, амилоидозом паренхиматозных органов, при обширном лимфадените, после обильных легочных кровотечений, содержание гемоглобина уменьшается. Относительный лейкоцитоз, сдвиг нейтрофилов влево, уменьшение лимфоцитов и эозинофилов, ускорение РОЭ — частое явление при обострении всех форм заболевания.

Они наиболее резко выражены при творожистой пневмонии, обширном бронхогенном обсеменении или в связи с присоединившимся острым, особенно гнойным плевритом и пневмоплевритом. При гематогенных формах туберкулеза часто отмечается моноцитоз (до 10—20%). По мере затихания вспышки отмеченные гематологические сдвиги постепенно исчезают; приходит в норму и РОЭ.

Имеет значение определение туберкулиновой чувствительности. Развитие первичного туберкулеза, как правило, сопровождается впервые появлением положительных кожных реакций, часто резко выраженных (туберкулиновый вираж). Гиперсенсибилизация к туберкулину наблюдается у части больных вторичным, главным образом диссеминированным туберкулезом легких. Между тем при хроническом фиброзно-кавернозном процессе, творожистой пневмонии у больных, ослабленных вследствие затянувшейся вспышки или присоединившихся серьезных осложнений, отмечается, наоборот, снижение туберкулиновой чувствительности вплоть до отрицательной (анергия).

Клиника отдельных форм заболевания характеризуется более или менее типичным симптомокомплексом. При первичном туберкулезном комплексе в части случаев отсутствуют выраженные симптомы интексикации. Но часто заболевание начинается остро, с высокой температуры и общего недомогания, под видом гриппа, пневмонии или тифа. В легких, обычно в нижних отделах и прикорневых зонах, определяются участки притупления, ослабленное или везико-бронхиальное дыхание, сухие и влажные хрипы. При одновременном вовлечении в процесс плевры наблюдаются признаки междолевого, пристеночного или медиастинального плеврита. Туберкулиновые реакции в начальной фазе выражены иногда слабо, чаще резко.

На гемограмме отмечается сдвиг нейтрофилов влево, лимфопения; РОЭ ускорена. В мокроте или в промывных водах желудка и бронхов находят туберкулезных микобактерий. Рентгенологически в той или иной доле легкого обнаруживается более или менее крупный пневмонический очаг или группа мягких очажков.

Первичный очаг может иметь вид клиновидного затемнения, краевой или долевой Пневмонии Иногда при этом наблюдаются признаки ателектаза. Сетью воспалительно -уплотненных периброяхиальных и периваскулярных тяжей легочный фокус соединяется с расширенным корнем, в котором видны увеличенные бронхопульмональные лимфатические узлы (симптом биполярности).

Репарэтивные процессы характеризуются постепенным рассасыванием воспалительных изменений и появлением кальцинатов в легочном очаге и в регионарных лимфатических узлах Клиника туберкулезного бронхоаденита зависит от реактивности организма, а также от характера и распространенности поражения лимфатических узлов Р.

Если в них образуются отдельные и небольшие очажки творожистого некроза без перифокального воспаления. то заболевание может протекать скрыто или с незначительными симптомами интоксикации. При более массивном опухолевидном или инфильграгивном лимфадените наблюдается высокая температура, а иногда тифоподобное состояние.

Частый симптом — сухой кашель. У детей грудного и раннего возраста вследствиеюте сдавления крупны* бэонхов и органов средостения кашель звонкий битональный или к жлюшеподобный Симптоматология бронхоаденита нередко осложняется мризнакями сопутствующего выпотного плеврита Одновременно может наблюдаться и узловатая эритема (erythema nodosum) фликтенулезный кера токонъюнктивит, скрофулодерма.

При физикальном исследовании взрослых больных, особенно с хорошо развитой мускулатурой грудной клетки, трудно или даже невозможно определить увеличенные внутри грудные лимфатические узлы Иногда только в межлопаточном пространстве удается отметить участок притупления, шероховатое дыхание и небольшое количество сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов У детей чаще отмечается парастеральное притупление, приглушение перкуторного звука до IV—V трудных позвонков (симптом д’Эспина) и бронхофония на том же уровне позвоночника (симптом Кораньи).

Туберкулиновые реакции при бронхоадените часто резко выражены Количество лейкоцитов нормально или несколько увеличено определяется нейтрофильный сдвиг влево РОЭ ускорена. Туберкулезных микобактерий в мокроте или в промывных водах желудка скорее можно найти прлинфильгративном бронхоадените  при вовлечении в процесс бронхов, а особенно при прорыве в  просвет размягчившегося казеозного узла. Рентгенологически при бронхоадените отмечается расширенна корня, тень его малоструктурна, а наружная граница бугриста. Особенно отчетливо выступают контуры опухолевидных узлов и зона перифохального воспаления при инфильтративном адените. По мере затихания процесса корень уплотняется, а в лимфатических узлах появляются участки обызвествления .

Острый милиарный туберкулез наблюдается чаще и раннем детском возрасте реже у взрослых Заболевание начинается и протекает остро, с высокой температурой и резко выраженной интоксикацией.

При этом наблюдается одышка, цианоз, а у некоторых больных появляются признаки менингита: головная боль, рвота и т. д. В грязи с этим различают тифоидную, легочную и менингеальную форму милиарного туберкулеза. Однако данное деление условно, так как при тифоидной форме процесса имеет место поражение легких, а при легочном типе милиарного туберкулеза иногда спустя некоторое время появляются признаки менингита В легких прослушивается небольшое количество рассеянных сухих или влажных мелкопузырчатых хрипов.

Печень и селезенка увеличены В мокроте редко находят туберкулезных микобактерий. Туберкулииовые пробы нерезкие, а при прогрессировании процесса — отрицательные В начале болезни отмечается лейкопения с относительным лимфоцитозим. в дальнейшем — умеренный лейкоцитоз с лимфопеяией, нейтрофилезом и сдвигом нейтрофилов влево. Рентгенологически видны равномерно рассеянные по всем легочным полям и густо расположенные мелкие однотипные очажки округлой формы. Многообразна клиническая картина подострого и хронического гематогенно — диссеминированного туберкулеза легких . При ограниченных процессах интоксикация и функциональные расстройства незначительны, но они резко выражены при обширном обсеменении легких, а тем более при формировании крупных эксудативно-казеозных очагов.

В результате бациллемин часто одновременно или последовательно возникает эксудативный плеврит, туберкулез гортани, молевой и костной системы. перитонит, эпидидими- и г л При хроническом диссеминированном туберкулезе легких в связи с развитием эмфиземы диффузного склероза наблю даются одышка, приступы удушья, напоминающие бронхиальную астму, нарушения функции сердечно-сосудистого аппарата.

У многих больных отмечается, кроме того, неустойчивость настроения, плохой сон, потливость акроцианоз. гипотония шперсекреция желудочного сока. Стетакустические изменения в ранней фазе заболевания незначительны, но они выражены при слиянии и распаде очагов, ч также в связи с развитием фиброза и эмфиземы.

Деструктивные формы процесса сопровождаются бацилловыделением, На гемограмме отмечается моноцитоз; РОЭ умеренно ускорена При рентгенологическом исследовании определяются очаги различной величины симметрично рассеянные на большем или меньшем протяжении легких, преимущественно в верхних и средних отделах .

При подострой форме заболевания очаги расплывчатые, неправильной конфигурации, они расположены на фоне воспалительно измененной межуточной ткани и местами сливаются.

При их распаде формируются единичные или множественны тонкостенные каверны без перифокального воспаления. С переходом в хроническую форму процесса очаги и соединительнотканная основа легкого уплотняются. , образуется сетчатый фиброз, развивается эмфизема, иногда типа буллезной. Корни легких симметрично подтянуты вверх. Сердце принимает срединное висячее положение.

Очаговый туберкулез легких — наиболее ранняя форма болезни. В начальной фазе явления интоксикации у части больных отсутствуют Однако у большинства из них понижается трудоспособность и аппетит, появляется тахикардия, быстрая утомляемость, субфебрильная температура.

Кашля либо нет, либо он сопровождается выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, в которой туберкулезные микобактерии обнаруживаются обычно лишь при повторном или многократном исследовании по методу флотации, посевом, п р и прививке животным. Хрипы в легких у больных со свежим очаговым туберкулезом обычно не прослушиваются.

Они появляются по мере прогрессирования болезни или в результате образования фиброзно-склеротических изменений в легких. В гемограмме отмечается лимфоцитов, незначительный сдвиг нейтрофилов влево; РОЭ нередко ускорена (15—20 мм). Кожные туберкулиновые реакции большей частью слабые или умеренные.

Рентгенологически в подключичных пространствах, в верхушках и реже в других областях легких обнаруживаются отдельные или сливающиеся друг с другом очаги средней величины, неправильно округлой или продолговатой формы. Они располагаются иногда вокруг просвета бронха на фоне сотовидно измененной легочной ткани (лимфангитов).

При переходе процесса в хроническую форму очаги уплотняются. Они уменьшаются в размере, иногда образуют отдельные конгломераты, легочная ткань здесь рубцово изменяется. Так развивается фиброзноочаговый туберкулез легких. При прогрессировании очаги укрупняются, вокруг них появляется перифокальное воспаление; в дальнейшем возможен их распад.

Инфильтративный туберкулез легких может протекать скрыто или малосимптомно, но часто он начинается остро, с высокой температурой и выраженней интоксикацией, напоминая грипп или крупозную пневмонию.

Нередко первым признаком является кровохарканье или легочное кровотечение. Острая вспышка процесса длится от нескольких дней до 2—3 недель после чего температура литичзски снижается, но остальные симптомы интоксикации полностью не исчезают.

Кашель большей частью сухой или с выделением небольшого количества мокроты, в которой находят туберкулезных микобактерий В начальной фазе, особенно при небольших инфильтратах, ететакустические изменения скудны. Они более выражены при массивных инфилмратиано-пневмонических процессах, лобитах, распаде легочной ткани.

В крови определяется умеренный лейкоцитоз, сдвиг нейтрофилов влево, РОЭ в пределах 20—40 мм. Рентгенологически отличают различные типы инфильтратов: крупные бронхоло булярные очаги неправильной формы с размытыми наружными границами, сливающиеся (облаковидные) фокусы, овальные и округлые теневые образования, лобиты и перисциссуриты.

От этих очагов к корню легкою обычно отходит «дорожка» или «ножка», представляющая собой проекцию воспалительно уплотненных стенок бронхов и сосудов. При затихании болезни инфильтраты постепенно уменьшаются, рассасываются или уплотняются, приобретая характер ту- беркуломы.

При казеозном размягчении формируются бухтообразные или округлые каверны с массивной зоной перифокального воспаления. На дне образовавшейся полости. Иногда определяется менискообразный уровень жидкости. При быстром казеозном перерождении массивных лобарны.ч или лобулярных очагов образуется творожистая пневмония . Эта форма туберкулеза начинается и протекает остро, с гектической температурой, тяжелой интоксикацией, нерезкими болями в груди, одышкой, кашлем с выделением бациллярной мокроты.

При физикальном исследовании определяется интенсивное притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание много креиитирующих, мелко- и среднепузырчатых хрипов В крови — нейгрофильный лейкоцитоз. РОЭ резко ускорен (40—50 мм в час), туберкулиновые реакции слабые или отрицательные.

Рентгенологическая картина напоминает инфильтративный туберкулез легких типа лобита, часто с мелкими участками распада Пилобулярной творожистой пневмонии обнаруживаются крупные сливные очаги неправильной формы Процесс обычно быстро прогрессирует (так называемая скоротечная легочная чахотка).

Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких — конечная фата укачанных выше клинических форм процесса при его прогрессировании. Болезнь протекает длительно, волнообразно, с бронхогенным распространением туберкулезных микобактерий и образованием очагов дитеминации в различных отделах легких При обострении обмечаются выраженные явления интоксикации, теряется трудоспособность.

По мере продвижения процесса снижается интенсивность окислительных процессов, возникают дистрофические изменения в рачличных отделах нервной системы, мускулатуре туловища и сердца, нарастает гипотония, понижается секреция и кислотность желудочного сока, появляется амилоидоз паренхиматозных ор1анов Состояние ухудшается в связи со вторичным осложнением туберкулезом гортани и кишечника.

В конечной стадии развивается клиническая картина хронической легочной чахотки . В этих случаях ретко выражены стетакустические симптомы Больные выделяют большое количество мокроты, в которой находят много туберкулезных микобактерии Гемограмма и РОЭ соответствуют состоянию обострения или ремиссии процесса. Рентгенологически определяются фиброзно индуративные изменения, плевральные наслоения, плотные или обызвествленные очаги, а на их фоне, главным образом в верхних отделах,  крупные, неправильной,  бобовидной, формы каверны различной величины.

При обострении видны, кроме того, недавно возникшие очаги, чаще в средних или нижних отделах легких. При циррозе легких большей степени выражены фиброзносклеротические и плевральные изменения. Заболевание имеет длительный характер, В зависимости от исходной формы (инфильтрат или гематогенно ииесч минированный туберкулез) наблюдается массивный односторонний или твусторонний диффузно рассеянный цирроз легких. И в том, и в другом случае значительно выражены симптомы «легочного сердца» .

Распознавание туберкулеза легких должно основываться на всестороннем обследовании больного с учетом анамнеза, физикальных, рентгенологических, иммунологических и лабораторных данных При этом важно указание на туберкулез в семье, контакт с бацилловыделителем, недавний туберкулиновый вираж, частый, главным образом затяжной, «грипп», кровохарканье, узловатую эритему, фликтены, перенесенный ранее плеврит, лимфаденит или туберкулез других органов.

Первичный комплекс у инфильтрагивные процессы, в отличие от неспеиифитеских пневмоний, характеризуются длительным течением. отсутствием резких головных болей катаральных явлений со стороны верхних .гыхательных путей сравнительно мало выраженными физикальными изменениями в легких медленным развитием репарагивных процессор, скудным количеством мокроты, наличием в ней туберкулезных микобактерий, часто пышными кожными реакциями.

Инфильтративный, гематогенно-диссеминированный и милиарный туберкулез отличается от бронхоленного рака легкого, а также от рассеянного карциноза гем что он обычно встречается в более молодом возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин, и локализуется преимушественно в верхних отделах. При туберкулезе реже чем при бласгоме, отмечяюгся постоянные и  мучительные боли в груди, тяжелая одышка, сухой надсадный кашель.

Раковые опухоли округлой формы, кроме того, они принимают бугристые очертания, не сопровождаются перификальным воспалением и находятся чаще в третьем сегменте легкого. При их распаде не образуются очаги бронхогенного обсеменения а при прогрессировании часто развивается ателектаз. Наличие иногда в мокроте кислотоустойчивых бацилл не должно служить решающим, а тем более единственным критерием для отрицания диагноза рака, так как при этом возможно выделение сапрофитных или паже патогенных микробов из вскрывшегося небольшого туберкулезного очажка в зоне опухоли.

Динамическое клиники рентгенологическое, а также бронхоскопическое исследование, результаты пробной специфической химиотерапии уточняют дифференциальный диагноз Диссеминированный туберкулез легких может походить на пневмокониоз.

В пользу последнего говорит профессиональный анамнез больного, значительная одышка и эмфизема, преимущественная локализация плотны» очагов или их конгломератов в средних, нижних и наружных отделах легких, а также их не вполне симметричное расположение. Повод или смешения рассеянных туберкулезных очагов с много численным теневыми образованиями в легких округлой или овальной формы (проекция тангенциального сечения расширенных сосудистых стволов) может возникнуть у больных декомпенсированным пороком митральною клапана, при сужении легочной артерии или незаращеная богаллова протока.

Своеобразный характер этих теней, а главным образом клиника тяжелого заболевания сердечно-сосудистой системы при отсутствии характерных признаков туберкулеза позволяют исключить наличие специфического процесса. Пои дифференциальной диагностике между очаговым туберкулезом легких, базедовизмом, негатативным неврозом нередко выраженным чрониогепсисом затяжным субфебрилитетом неясной этиологии необходимо тщательно всесторонне исследовать больного, делив особое внимание ренпено- и губеркулиноднагнтк:тике. Важны также многократные анализы мокроты, промывных вод желудка и бронхов.

Реятгенологические данные приобретают весьма важное значение при распознавании бессимптомно дотекающих ,форм легочного туберкулеза. В связи с этим большую роль играет флюорографический метод обследования различных групп населения. Методы патогенетической терапии направлены на нормализацию физиологических функций, окислительно-восстановительных процессов- и обмена веществ, деятельности эндокринных желез и т. д. Подобным образом влияют санаторный режим, физические способы лечения, рациональное питание, некоторые гормоны, туберкулинотерапия и другие методы.

В зависимости от формы и фазы легочного туберкулеза и общего состояния больного назначают режим покоя (при острой и тяжелой вспышке процесса, во время легочного кровотечения), заражения (по мере затихания острой фазы болезни) или тренировочный режим (после устранения функциональных расстройств и наметившейся тенденции к рассасыванию и уплотнению очага).

В последнем случае рекомендуются комплекс физических упражнений, спортивных игр, прогулки, трудовые процессы. Из природных физических лечебных факторов прежде всего используют аэротерапию, которую следует применять во всякое время года, а в показанных случаях — солнечно-воздушные ванны (при фиброзноочаговом туберкулезе легких инфильтратах в фазе рассасывания и уплотнения, при некоторых формах лимфаденитов, хронических плевритов и перитонитов).

Целесообразны и водолечебные процедуры в виде обтираний, обливаний, душей морских купаний. Основная масса больных должна лечиться по месту жительства. Только при некоторых формах туберкулеза показано лечение на климатических курортах.

В условиях щадящего морского и приморского климата Южного берега Крыма и Кавказского побережья Черного моря скорее рассасываются, например, подострые и хронические плевриты и перитониты, быстрее излечиваются инфильтративно-про-дуктивный туберкулез гортани, свищевые лимфадениты, вяло текущие хронические легочные диссеминаиии.

На высокогорных курортах (Абастумани, Дилижан, Чимган) и в степных районах (Шафраново, Боровое, Лебяжь е) благоприятно протекает очаговый и инфильтративный туберкулез в фазе рассасывания и уплотнения Однако в эти местности не рекомендуется направлять резко ослабленных больных с упадком питания, повышенной возбудимостью вегетативной нервной системы,  достаточностью сердечно-сосудистого аппарата и наклонностью к кровохарканьям.

На все курорты противопоказано направлять больных острым милиарным туберкулезом, творожистой пневмонией, хроническим, далеко зашедшим фибрознокавернозным процессом в фазе тяжелого обострения и декомпенсации, при наличии серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, амилоидоза и тяжелого специфического поражения гортани, кишечника, почек и других органов.

Питание рекомендуется смешанное. В зависимости от режима и формы процесса энергетическая ценность суточного рациона составляет от 3000 до 4000 калорий. Важнейшим элементом его является полноценный животный белок, который следует вводить не менее 1,5—2 г на 1 кг веса больного в виде мяса, рыбы, творога, молока, кумыса, сыра. Среднее суточное количество жиров, главным образом свежего сливочного масла,— 80—100 г, углеводов — 300—500 г.

Пища должна содержать достаточно минеральных солей (кальция, фосфора) и витаминов А, Bi, В2, С и др. С целью десенсибилизации организма, устранения побочных явлений при антибактериальной терапии, ускорения рассасывания выпота при плеврите, перитоните, менингите, а также при лечении больных инфильгративным и диссеминированным туберкулезом легких с успехом пользуются АКТГ (20—40 единиц в сутки), кортизоном (50— 100 мг в сутки) или преднизоном (10—20 мг в сутки).

Эти препараты следует назначать в течение 2—8 недель одновременно с антибактериальными средствами (стрептомицином, фтивазидом и др.). В противном случае возможно обострение туберкулезного процесса. Иногда применяют туберкулинотерапию и некоторые виды тканевой терапии (переливание крови и др.). Антибактериальная терапия. При лечении больных различными формами туберкулеза применяют стрептомицин, фтивазид, ПАСК, салюзид, метазид, ларусан, циклосерин, тибон и др. Стрептомицин вводят внутримышечно в суточной дозе 0,5—1 г (взрослым).

Применяется и прерывистый курс: по 1 г 2 раза в неделю одно/временно с другими химиотерапевтическими препаратами (фтивазид, ПАСК). Стрептомицин у некоторых больных вызывает токсические и аллергические явления: дерматит, вестибулярные расстройства, понижение слуха, боли в области сердца, флебиты, эозинофилию и пр. Аллергические расстройства отмечаются у медицинского и технического персонала при приготовлении и впрыскивании препарата.

Эти явления предупреждаются или устраняются после временного или полного устранения этого персонала от лечения, а также под влиянием димедрола (по 0,03 г 2—3 раза в сутки), препаратов кальция, витамина Вi, кальциевой соли пантотеновой кислоты. Фтивазид (отечественный препарат) — производное изоникотиновой кислоты.

Близок к нему по строению и действию препарат салюзид и его растворимый в воде аналог — салюзид растворимый, а также метазид, ларусан. Фтивазид, салюзид, метазид назначают внутрь по 0,5 г 3—4 раза в сутки больным острым милиарным, подострым диссеминированным, массивным инфильтративно-пневмоническим процессом.

В остальных случаях эти препараты вводят по 0,25—0,3 г 3—4 раза в сутки. Ларусан назначают также внутрь по 0,2—0,3 г 3 раза в сутки. Побочные явления встречаются в виде болей в области сердца, в пальцах конечностей, по наружной поверхности бедер (токсический неврит). Возможны легкие головокружения, кожный зуд, дерматит. Борьба с этими осложнениями проводится теми же средствами, что и при лечении стрептомицином, а также назначением витамина Вб (по 0,025 г 2—3 раза в сутки). ПАСК — натриевая соль парааминосалициловой кислоты.

Назначается в порошках или в виде драже из расчета 2 г в сутки на 10 кг веса больного (4 раза по 2—3 г в сутки). За курс вводят 1—1,5 кг препарата. У части больных, особенно с пониженной секрецией и кислотностью желудочного сока, появляются боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм Реже наблюдается кожная сыпь типа пурпуры или крапивницы, энантема на слизистой оболочке рта. Возможен подъем температуры, озноб, одышка и как исключение — агранулоцитарная реакция. В подобных случаях следует прекратить лечение. Тибон — производное тиосемикарбазона.

Показан главным образом при туберкулезе слизистых и серозных оболочек, лимфаденитах, скрофулодерме, специфических свищах прямой кишки. Менее выражено его лечебное действие при туберкулезе легких. Иногда отмечается эффект у больных творожистой пневмонией. В течение первой недели назначают по 0,01—0,015 г 2—3 раза в сутки, з продолжение последующих 1—2 недель — по 0,025 г на прием, а затем по 0,05—0,1 г на прием в течение 3—4 месяцев. Высшая разовая доза тибона — 0,1 г, суточная — 0,2 г. В эффективных случаях возможно длительное лечение. В больших дозах тибон вызывает тошноту, рвоту, изжогу, кожную сыпь, альбуминурию, гепатит, иногда агранулоцитоз.

Помимо указанных выше препаратов, в последнее время получили применение циклосерин, или серомицин (по 0,25 г 2—4 раза в сутки), трекатор (препарат 13—14) в той же дозировке. В. настоящее время, как правило, практикуется комбинированное применение химиопрепаратов. Стрептомицин сочетают с ПАСК или фтивазидом, ПАСК назначают вместе с фтивазидом и т. д.

Такой способ лечения более эффективен, а кроме того, позволяет часто предупредить развитие устойчивых туберкулезных микобактерий в организме больного, антибактериальная терапия проводится, как правило, длительно — в течение 6— 12 18 месяцев и более. Менее продолжительным может быть куре лечения при свежих ограниченных очаговых процессах, более длительным — при обширных диссеминациях, инфильтративно-пневмоническом, а особенно при свежем деструктивном туберкулезе легких. Антибиотики и химиопрепараты следует применять непрерывно, иногда чередуя их. При этом следует избегать алкогольных напитков.

Лечение дает лучшие результаты, если его проводить в больничных и санаторных условиях до полного затихания процесса. Нерегулярная и бессистемная химиотерапия малоэффективна и часто не предупреждает вспышек и прогрессирования процесса. Хирургические методы лечения, коллапсотерапия. Лечебный пневмоторакс показан главным образом больным с недавно возникшим или обострившимся очаговым, инфильтративным и ограниченным диссеминированным процессом в фазе распада. При этих формах заболевания возможен и двусторонний пневмоторакс.

Данный метод противопоказан при обширных острых и подострых лимфогематогенных диссеминациях и милиарном туберкулезе, острой инфильтративной и особенно творожистой пневмонии, а также при хроническом фиброзно-кавернозном процессе с обширными полостями распада и эмфиземой. Препятствуют наложению пневмоторакса тяжелые и острые формы туберкулеза гортани, поражение бронхов и кишечника, амилоидоз паренхиматозных органов, декомпенсированные пороки сердца.

Лечебный пневмоторакс более эффективен после устранения хирургическими способами плевральных сращений. Этот метод следует сочетать с санаторно-диететическим режимом и химиотерапией. Его необходимо поддерживать около 2 лет. Лечебный пневмоперитонеум (введение воздуха в брюшную полость) показан главным образом у больных инфильтра .

Утивным подострым или обострившимся хроническим распространенным диссеминированным туберкулезом легких в фазе инфильтрации и распада, при вспышках фиброзно-кавернозного процесса, особенно у женщин в послеродовом периоде, при легочных кровотечениях. Внеплевральный пневмоторакс создается путем отслоения пораженного участка легкого с париетальной плеврой от внутригрудной фасции. В образовавшуюся полость периодически вводят воздух в течение 2—3 лет.

Иногда ее заполняют на такой же срок вазелиновым маслом (внеплевральный олеоторакс). Эффективной операцией при некоторых формах хронического фиброзно- кавернозного туберкулеза легких является торакопластика , заключающаяся в полной или частичной резекции обычно верхних 5—8 ребер. Большие, в особенности гигантские каверны вскрываются и в дальнейшем их внутренняя стенка оздоровляется различными антисептическими и химиотерапевтическими средствами (кавернотомия). Эта операция обычно дополняется торакопластикой.

В последнее время в клинике туберкулеза все чаще применяют резекцию всего или части пораженного легкого, Пульмон- или лобэктомия. сегментарная резекция показаны при невозможности применить другие виды оперативного вмешательства: при одностороннем процессе с множественными полостями распада, гигантских кавернах и необратимом рубцовом стенозе дренирующих бронхов, больших или распадающихся туберкуломах, при одновременном наличии с туберкулезом бронхоэктатической болезни, абсцесса или опухоли. Хирургические способы лечения, как правило, следует проводить в условиях гигиено-диететического режима и в сочетании с антибактериальными препаратами.

Симптоматическое лечение. Под влиянием стрептомицина, фтивазида и ПАСК, правильно организованного санаторного режима, лечебного пневмоторакса и различных оперативных мероприятий устраняются многие проявления легочного туберкулеза.

Необходимость в симптоматически действующих средствах возникает лишь при невозможности по каким-нибудь причинам применить те или другие из указанных лечебных методов. Как жаропонижающее действует. например, пирамидон в порошках или в виде 1—2% раствора, иногда в сочетании с фенацетином, кодеином и кофеином.

Отделение мокроты улучшается после приема щелочных минеральных вод, термопсиса, бензойнокислого натрия, отвара сенеги. При сухом кашле  назначают кодеин, дионин, текодин в сочетании с бромидами. Для улучшения функции сердечно сосудистой системы рекомендуются в показанных случаях камфара, коразол, адонизид, препараты наперстянки. При пониженной кислотности применяется натуральный желудочный сок или соляная кислота с пепсином. Ночные поты уменьшаются под влиянием гигиенических ванн, обтираний спиртом, разбавленным водой, ароматическим уксусом, после приема атропина. Аппетит иногда улучшается при впрыскивании под соответствующим контролем инсулина (S—10 единиц за 30 минут до обеда).

При гипоксемическом состоянии показана кислородная терапия в виде систематического вдыхания кислорода из подушки или в специальной палатке. Целесообразно также вводить кислород под кожу (по 500— 1000 мл), а при искусственном пневмотораксе — внутриплеврально.

Лечебные мероприятия при кровохарканьях и легочных кровотечениях зависят от их характера и происхождения. Небольшие кровохарканья часто прекращаются самостоятельно или под влиянием постельного режима, приема внутрь концентрированного раствора поваренной соли, хлористого или молочнокислого кальция. При легочных кровотечениях хороший эффект оказывает лечебный пневмоторакс, пневмоперитонеум гемостатически действует переливание крови (100— 150 мл) Одновременно назначают витамин С, внутривенные вливания гипертонических растворов хлористого натрия (10% раствор) или кальция (5— 10% раствор), подкожное введение кислорода. Если легочные кровотечения не уступают другим способам лечения, то прибегают к оперативным вмешательствам. Для предупреждения аспирационной пневмонии не следует полностью подавлять кашлевой рефлекс назначением морфина или пантопона, одновременно применяют пенициллин, стрептомицин и другие антибиотики. Лечение больных легочным туберкулезом следует проводить комплексно. С этой целью одновременно сочетают или последовательно применяют различные по механизму действия методы лечения.

Режим на дому.

В период начальной, а тем более острой и тяжелой затянувшейся вспышки туберкулеза легких независимо от того, является ли она проявлением недавно возникшего или обострившегося хронического процесса, больной нуждается в лечении в больнице или в другом специализированном стационарном лечебном учреждении. Необходимость в этом возникает прежде всего по медицинским, а также по эпидемиологическим показаниям.

Госпитализация обязательна при наличии в семье и в коммунальных квартирах детей и подростков и в тех случаях, когда больной проживает в интернате, общежитии или по роду своей профессии тесно соприкасается с большими группами населения (работники детских лечебно-профилактических учреждений, школ, общественного питания, городского транспорта и т д.).

В период затихания и при стационарном состоянии процесса больной может оставаться в домашних условиях, соблюдая определенный режим. Элементами этого режима являются: регулярное пользование чистым воздухом (сон и отдых пои открытых окнах, фрамуге или форточке), ежедневные утренние обтирания тела сначала теплой, а затем комнатной и холодной водой, питание в установленные часы, отдых до и после обеда, достаточный сон продолжительностью не менее 8 часов в сутки. Больной туберкулезом легких и верхних дыхательных путей не должен курить и употреблять спиртные напитки; он должен избегать переохлаждения, а также длительного пребывания на солнце. Комнату его следует систематически проветривать и проводить в ней влажную уборку. Особый режим в виде, ограничения движения или полного покоя, приема пищи в остуженном виде, регулирования желудочно-кишечного тракта и т. д. назначают при кровохарканьях или легочных кровотечениях.

Профилактика.

Решающее значение имеют социально-профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия по оздоровлению условий жизни населения. Среди них особенно важны улучшение жилищно-бытовой и производственной обстановки, питания, а также гигиенические меры по борьбе с различными профессиональными интоксикациями и с пылью, особенно содержащей двуокись силиция.

Предупредительную роль в отношении туберкулеза играет физическая культура, спорт, рациональный отдых. Важно повышение общей культуры и санитарной грамотности населений, освоение правил личной и общественной гигиены. Все эти условия получают широкое осуществление в Росии.

Наряду с этим необходимы специальные меры по санитарной и клинической профилактике туберкулеза. Среди них весьма важно своевременное выявление больных в поликлиниках, амбулаториях общесоматических больницах.

Вместе с тем необходимо проводить обследования на туберкулез различных организованных групп детей, подростков и взрослых , такому обследованию подлежат коллективы детских лечебно-профилактических учреждений, детских садов и домов, сотрудники лечебно-профилактических учреждений, родильные домов и отделений, учащиеся и преподаватели ремесленных училищ, специальных сельскохозяйственных училищ и средних учебных заведений (техникумов), работники начальных и средних школ, подростки в возрасте до 18 лет на промышленных предприятиях,  призывники, рабочие и служащие с возможностью профессиональной интоксикации, работники пищевых предприятий, парикмахеры и др.

Проводятся обследования на туберкулез учащихся школ механизации сельского хозяйства и студентов вузов. Обязателен контроль за состоянием здоровья беременных, а также всех имеющих контакт с бациллярным больным в семье, по квартире, на производстве.

При массовом обследовании большое значение имеет туберкулияодиагностика (у детей), а также рентгенологическое исследование посредством флюорографии (систематически через 2 года). Обнаруженные в различных лечебных учреждениях больные туберкулезом направляются для лечения, наблюдения и учета в противотуберкулезные диспансеры.

И туберкулезные отделения в поликлиниках. О каждом выявленном бацилловыделителе не позже 3 дней с момента установления диагноза извещается соответствующая санитарно-эпидемиологическая станция. Помимо бацидловы- делителей, учитываются больные активным туберкулезом легких, эксудативным плевритом, лимфаденитом, инфильтративным бронхоаденитом, костным туберкулезом, вульгарной волчанкой и скрофулодермой, дети с хронической туберкулезной интоксикацией и др.

При проведении санитарно-профилактических мероприятий в семье бациллярного больного должно быть обращено внимание на оздоровление жилищных условий, повышение уровня санитарной культуры больного и членов его семьи, освоение ими правил личной гигиены, проводиться систематическая текущая и заключительная дезинфекция

. Большое значение имеет профилактическая вакцинация посредством вакцины BCG. В России проводится в обязательном порядке вакцинация всех новорожденных в городских и сельских родильных домах, а также не инфицированных туберкулезом детей в яслях, детских домах и садах, учащихся начальных и средних школ, ремесленных училищ, школ.

В последнее время прививки против туберкулеза проводятся неинфицированным взрослым в возрасте до 30 лет. Помимо первичной вакцинации, применяют ревакцинацию не зажженных детей в возрасте 2—7 лет, а также учащихся 4-х, 7-х и 10-х классов. Новорожденным вакцину вводят обычно через рот; остальным, а также при ревакцинации — накожно путем скарификации. Кроме жидкой, применяют сухую вакцину BCG.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ АРТРИТ — это инфекция суставов, вызываемая туберкулезной палочкой.

Туберкулезный артрит встречается у 4% больных туберкулезом.

Обычно — это результат распространения первичной инфекции в легком.

С развитием эффективных антибиотиков и медикаментозных препаратов для лечения собственно туберкулеза за последние два десятка лет шансы на излечение значительно улучшились.